Част 1. СЪЩНОСТ НА СИНДРОМА НА ДЕФИЦИТ НА ВНИМАНИЕТО

Глава 1. Супа и парцали

Медицината ни говори за смисъла на изцелението, страданието и умирането толкова, колкото химичният анализ – за естетическата стойност на изящната керамика.

Иван Илич, „Границите на медицината“

Допреди четири години моите разбирания за синдрома на дефицит на вниманието бяха горе-долу на нивото на средностатистическия северноамерикански лекар, тоест почти никакви. Научих повече благодарение на една от онези случайни прищевки на съдбата, които се оказват изобщо неслучайни. Като автор на рубрика в „Глоуб енд мейл“ реших да напиша материал за това странно състояние, след като една позната социален работник, наскоро получила тази диагноза, ме покани да чуя историята ѝ. Беше сметнала, че ще ми бъде интересно – или по-скоро, беше го почувствала отвътре. Планираната статия прерасна в поредица от четири.

Още щом потопих пръстче, осъзнах, че без да си давам сметка, съм бил там през целия си живот, потънал до шия. Този етап може да се нарече „откровение, озарение, съпроводено от възторг, прозрение, въодушевление и надежда“. Струваше ми се, че съм открил брод към тъмните дълбини на съзнанието си, от които без предупреждение избухваше хаос и размяташе във всички посоки мисли, планове, емоции и намерения. Усещах, че съм открил онова, което винаги ми бе пречило да постигна психологически интегритет: цялост, помирение и обединение на нехармоничните фрагменти на ума си.

Вечно неспокоен, умът на възрастния със СДВ пърха насам-натам като объркана птица, която каца от време на време за малко, но никъде не се заседява достатъчно дълго, за да свие гнездо. Британският психиатър Р. Д. Лейнг пише, че човекът се страхува от три неща: от смъртта, от другите хора и от собствения си ум. Ужасен от собствения си ум, аз се боях да прекарам и миг насаме с него. В джоба ми винаги имаше книга, която да ме спаси, ако се наложи да чакам някъде дори една минута, било то на опашка в банката или на касата в магазина. Постоянно му подхвърлях огризки, като че ли имах насреща си свиреп звяр, който щеше да ме погълне в първата секунда, в която зъбите му останат без работа. Не познавах друга възможност.

Шокът от разпознаването на себе си, който много възрастни преживяват, когато научат повече за СДВ, е едновременно вълнуващ и болезнен. За първи път откриват общата нишка зад униженията и провалите, неосъществените планове и неспазените обещания; зад пристъпите на маниакален ентусиазъм, които се самопоглъщат в собствения си лудешки танц, оставяйки дълбоки емоционални следи подире си; зад привидно безкрайния хаос в действията, мозъка, колата, бюрото или стаята.

СДВ сякаш обясняваше много от моите поведенчески модели, мисловни процеси и детински емоционални реакции; работохолизма и предразположението ми към други зависимости; внезапните изблици на гняв и пълна ирационалност; конфликтите в брака ми и факта, че пред децата си изглеждах като Джекил и Хайд. А също и хумора ми, който се случва да прозвучи съвсем неуместно и понякога хората, вместо да се смеят, се вцепеняват, а шегата ми рикошира обратно в мен, като грах, хвърлен към стената, както казват унгарците. Обясняваше и склонността ми да се блъскам в касите на вратите, да си удрям главата в етажерките, да изпускам разни предмети и да се разминавам на сантиметър с хора, които дори не съм забелязал. Вече нямаше никаква загадка в неумението ми да следвам указания за посоки и изобщо да ги запомням, нито в парализиращата ярост, която ме обзема при вида на инструкциите за употреба на най-простия възможен уред. Освен всичко останало разбрах защо цял живот ми се струва, че не мога и да се доближа до потенциала си за себеизразяване и самодефиниране: усещането на възрастния със СДВ, че притежава таланти, прозрения или някакво неопределено положително качество, което би могъл да реализира, само жиците да не бяха преплетени. Някога се шегувах: „Мога да свърша това с половината си мозък, вързан зад гърба“. Но изобщо не е шега. Точно така върша много неща.

Моят път към диагнозата приличаше на пътя на много други възрастни със СДВ. Открих това състояние почти неволно, проучих го и потърсих професионално потвърждение на интуитивните си догадки за самия себе си. Толкова малко лекари и психолози са запознати със синдрома на дефицит на вниманието, че хората са принудени сами да станат специалисти, докато намерят компетентен такъв. Аз имах късмет. Като лекар можех да се ориентирам в лабиринта на медицината и да потърся възможно най-добрата помощ. Броени седмици, след като написах статиите за СДВ, бях прегледан от превъзходен детски психиатър, която приема и възрастни с това разстройство. Тя потвърди собствената ми диагноза и започна лечение, като първо ми предписа риталин. Поговорихме и за това как някои от решенията в живота ми усилваха наклонностите, предизвикани от СДВ.

Моят живот, също като животът на много възрастни със СДВ, напомняше на онзи номер от старите предавания на Ед Съливан: жонгльор върти чинии върху пръчки, като добавя още и още пръчки и чинии и неистово тича напред-назад между тях, защото непрекъснато някоя заплашва да падне. Не може да го прави до безкрай; все някога чиниите ще започнат да падат и да се трошат или той самият ще припадне. В един момент трябва да се сложи точка, но човекът със СДВ не може да се откаже от нищо. За разлика от жонгльора, той не е в състояние да прекъсне представлението.

Воден от нетърпението и липсата на добра преценка, типични за СДВ, аз бях започнал сам да си предписвам лекарства още преди да ми поставят диагнозата. Синдромът на дефицит на вниманието се характеризира с чувство за неотложност, отчаяна потребност веднага да получиш това, което искаш в момента, независимо дали става дума за вещ, дейност, или връзка. Имаше и още нещо, добре изразено от една жена, която ме потърси няколко месеца по-късно:

– Хубаво би било поне от време на време да си почивам от себе си – каза тя и аз чудесно я разбирах.

Човек копнее да избяга от уморителната нескончаема въртележка на ума си. Още първия ден, щом чух за дефицита на вниманието, взех риталин в по-голяма доза от препоръчителната. След няколко минути изпитах еуфория и концентрация; почувствах се изпълнен с прозрения и любов. Съпругата ми сметна, че се държа странно. Непосредственият ѝ коментар беше:

– Изглеждаш като надрусан.

Аз не бях необразован тийнейджър, жаден за силни емоции. Бях 50-годишен успешен и уважаван семеен лекар, автор на високо ценени задълбочени статии. В практиката си избягвам фармакологията, освен ако е абсолютно наложително, и е излишно да уточнявам, че винаги съветвам пациентите си да не си предписват сами медикаменти. Това поразително разминаване между интелектуалните разбирания, от една страна, и емоционалния и поведенческия самоконтрол, от друга, е типично за хората с дефицит на вниманието.

Въпреки импулсивния скок, вярвах, че виждам светлина в края на тунела. Проблемът беше ясен, а лечението – елегантно просто: през половината време определени части от мозъка ми спяха, трябваше само да ги събудя. Тогава „добрите“ части на мозъка ми щяха да вземат всичко в свои ръце – спокойните, разумни, зрели, бдителни части. Не стана точно така. В живота ми като че ли нищо не се промени. Имах нови прозрения, но доброто си остана добро, а лошото – лошо. От риталина скоро започнах да се чувствам депресиран. Затова ми предписаха декседрин – стимулант, който ме поободри и ми помогна да стана по-ефикасен работохолик.

След като диагностицирах себе си, срещнах стотици възрастни и деца със синдром на дефицит на вниманието. Вече смятам, че лекарите и рецептите за медикаменти са придобили твърде преувеличена роля в лечението на СДВ. Един проблем на обществото и човешкото развитие се превръща в преди всичко медицинско заболяване. Дори в много случаи лекарствата да помагат, СДВ се нуждае от изцеление, което няма нищо общо с лечението на някоя болест. Тук става въпрос за постигане на цялост – точно както говори и коренът на думата „изцеление“.

Никой не спори за нарушените неврофизиологични функции при синдрома на дефицит на вниманието. От това обаче не следва, че можем да обясним всички проблеми на ума със СДВ с разбалансирани неврохимикали и объркани неврологични връзки, дали на късо. Ако искаме да идентифицираме по-дълбокия смисъл в преплетените нервни сигнали, смущенията в поведението и психологическите вълнения, носещи общото название СДВ, трябва да погледнем по-търпеливо и състрадателно на нещата.

Трите ми деца също имат синдром на дефицит на вниманието. Диагнозата им не е поставена от мен, а в специализирана клиника. По-рано едното приемаше медикаменти с видим ефект, но в момента нито един от тях не взема лекарства. В светлината на тази семейна история може би изглежда чудно, че не вярвам в изцяло генетичната обусловеност на СДВ, както смятат много хора. Не мисля, че това е необратимо наследствено заболяване, а по-скоро физиологично последствие от живот в определена среда и определена култура. В много отношения човек може да го израсне, и то на всяка възраст. Първата стъпка е да отхвърли модела на болестта и схващането, че медикаментите могат да предложат нещо повече от частично компенсаторно действие.

Напоследък около СДВ се зароди известна мистика, но каквото и да казват мнозина, това не е ново състояние. Под една или друга форма то е известно в Северна Америка от 1902 г., а сегашното му фармакологично лечение с психостимуланти е въведено преди повече от шест десетилетия*. Названията и точните му описания са претърпели няколко видоизменения. DSM IV дефинира синдрома на дефицит на вниманието според външните му характеристики, без да взема предвид емоционалното му значение за живота на човешките същества. И допуска нетактичната грешка да нарича външните наблюдения „симптоми“, въпреки че на медицински език тази дума се отнася до личното преживяване и усещания на пациента. Външните наблюдения, колкото и точни да са те, се наричат „признаци“. Главоболието е симптом. Характерен звук в гърдите, доловен със стетоскоп, е признак. Кашлицата е едновременно симптом и признак. DSM говори на езика на признаците, защото мирогледът на конвенционалната медицина не познава езика на сърцето. Както казва детският психиатър Даниъл Сийгъл от Университета на Калифорния в Лос Анджелис: „DSM се занимава с категории, не с болки“.

A СДВ има много общо с болката; виждам я у всеки възрастен и дете, които са ме потърсили за оценка. Дълбокото емоционално страдание наднича от сведените очи и отместения поглед, прозира в бързата накъсана реч и напрегнатата стойка на тялото, в потропващите крака и неспокойните ръце, в нервния, самоироничен хумор.

– Всичко в живота ме боли – каза един 37-годишен мъж при второто си посещение в кабинета ми.

Хората се учудват, когато след кратък разговор сякаш успявам да усетя болката им и да схвана обърканите им противоречиви емоции.

– Говоря за себе си – отвръщам аз.

Понякога ми се иска експертите и медийните гурута, които отричат синдрома на дефицит на вниманието, да можеха да срещнат само няколко от тежко засегнатите възрастни, които са ме търсили за помощ. Тези мъже и жени на 30, 40 или 50 години никога не са могли да задържат дълго време работа та или професията си. Не са в състояние да започнат с лекота смислена ангажираща връзка, камо ли да я запазят. Някои не са успявали да прочетат цяла книга от първата до последната страница, а други – дори да изгледат филм до края. Настроението им постоянно се мени от безразличие към униние или превъзбуда. Не следват творческите таланти, с които са благословени. Фрустрират се от неуспехите. Самочувствието им тъне в дълбок кладенец. Най-често са твърдо убедени, че проблемите им са резултат от фундаментален, непоправим дефект на личността им.

Иска ми се всеки Тома Неверни да прочете и да помисли върху автобиографичната бележка, която ми даде Джон – 51-годишен безработен несемеен мъж. Цитирам текста дословно с негово разрешение:

Имах Работа Старая се колкото Мога все не успявам достатъчно. когато хората ми Говорят питат дали слуша или изглеждам Отегчен. Показана емоция или се отнасям когато трябва да свърша Нещо което не мога да довърша или започвам да правя Нещо после ме граква Нещо друго. когато понякога през повечето време чакам до Последната минута Да си свърша нещата. Става ми тревожно че не съм го свършил или друго. чувствам се притиснат. Мислите блуждаят и се размечтавам. постоянно бъркам места, губя неща, не си спомням къде съм прибрал Нещо. невнимателен объркан, разбъркани мисли. полудявам от нищо хората ме питат какво ми е казвам нищо. Не разбирам какво искат от мен не разбирам. Когато бях малък. не можех да седя все мърдах. В картоните ми в училище все пишеше не Внимава в час, не стои мирен трябваше ми повече време да Науча или да разбера. Все си имах неприятности седях на първия чин или на последния или в директорския кабинет (вързан) вързаха бе на стола. все ходех на психолог. учителите ми повтаряха да мълча да седя мирно. Пращаха ме да седя в коридора тате все ми казваше да стоя мирно що за лентяй към моята стая. винаги ми крещят.

Джон говори много по-свързано и ясно, отколкото пише, но в гласа му се чете същата горчивина.

– Татко все ми триеше носа, трябвало да стана лекар или адвокат, иначе нямало две пари да струвам. След като родителите ми се разведоха, единствените случаи, в които си говореха, бяха когато майка ми се обаждаше на татко, за да му каже да ми се скара... Миналата седмица гледах един клип – добави той, – заглавието му показваше точно как се чувствам:

Писна ми да ми е писнало.

Пациентите описват състоянието си много красноречиво, понякога почти поетично:

– Ех – въздъхна един 47-годишен мъж, махвайки обезсърчено с ръка, а усмивката му изглеждаше едновременно примирена и палава, – животът ми е супа и парцали.

Не знам какво точно искаше да каже с тези думи. Може би и техният смисъл, както в поезията, се криеше в чувствата и асоциациите, които провокират. Косъм в супата? Супа от камъчета? Държат се с мен като с парцал? Чувствам се като парцал? Образи на дистрес, самота и объркване, представени с щипка хумор. Странните дисонантни образи говорят за изтормозена душа, за която реалността е толкова сурова, че умът трябва да се фрагментира, за да фрагментира болката.

Глава 3. Всички можем да полудеем

Наричат синдрома на дефицит на вниманието „вкусът на деветдесетте“. Скептицизмът относно действителното му разпространение се подхранва от факта, че нито една характеристика на това състояние не е дотам уникална, че да не се открива в една или друга степен у множество хора без СДВ.

Събирането на няколко личностни характеристики в психиатричен наръчник не означава непременно патология. Много хора съвсем основателно се чудят защо обикновени качества се дефинират като симптоми на медицинско разстройство. Скоро, предупреждават критиците, всички човешки качества ще бъдат определени като болест. Във февруарското издание на сп. „Харпърс“ от 1997 г. четем безмилостен хаплив анализ на DSM-IV. Според сегашната психиатрична диагностика, пише авторът Л. Дж. Дейвис, „всички аспекти на човешкия живот (освен, разбира се, практикуването на психиатрия) могат да бъдат изтълкувани като патология“.

Здравната статистика в Канада отчита, че приемът на препарата „Риталин“ в страната през 1997 г. се е увеличил над 5 пъти спрямо 1990 г., като само през последната година е скочил с 21%. В САЩ диагнозата СДВ също избуява като горски пожар. Нима друсаме децата с лекарства заради удобството на възрастните? Някои смятат, че СДВ е поредната медицинска измишльотина с цел успокояване на некомпетентни родители и мързеливи учители, както и на самосъжаляващи се възрастни, които се оказват твърде незрели, за да се справят с предизвикателствата в живота си.

Дори хората като мен, които са наясно със съществуването на неврофизиологичните и психологичните изменения, носещи общото название „синдром на дефицит на вниманието“, пак си задават въпроси: за начина, по който се поставя диагнозата, за разбирането на състоянието и най-вече за неговото лечение. Обществото в Северна Америка предпочита да игнорира социалните и културните причини за стреса и психичното състояния на хората, опитвайки се да зарови много от проблемите им с тонове лекарства. Дългосрочните социални последствия от масивния прием на медикаменти за лечение на депресия, СДВ и куп други състояния тепърва ще се изясняват. Този факт тревожи и мен, въпреки че продължавам да предписвам лекарства на пациентите си и самият аз да приемам такива.

На много хора им се струва, че неврофизиологичното обяснение на поведението е опит за оправдаване на собствените или чуждите действия, като вината за всички грешки и недостатъци се прехвърли върху биологията. Не носим ли отговорност за делата си? – питат те. Нима СДВ е разрешение за егоцентрично глезене и нараняване на околните? Неотдавна в Британска Колумбия се гледа дело за изнасилване и убийство, при което защитниците на подсъдимия твърдяха, че клиентът им не може да бъде подведен под отговорност, защото страда от обсесивно-компулсивно разстройство и синдром на дефицит на вниманието. Заседателите мъдро отхвърлиха искането им. Всички сме длъжни да отговаряме за действията си, инак в света няма да може да се живее. Но в същото време бихме отбелязали грандиозен социален прогрес, ако положим усилия да разберем кои преживявания превръщат хората в дефектни, безотговорни и дори антисоциални същества. Тогава бихме подхождали към престъпленията например по съвсем друг начин. Понасянето на отговорност не се равнява непременно на безчовечната наказателна философия на правната система в Канада и още повече в Съединените щати, където в затворите лежи по-голям процент от населението от всяка друга западна държава. Няма съмнение, че значителна част от хората зад решетки имат СДВ или друго предотвратимо нарушение на саморегулацията. Също така няма съмнение, че условията в наказателните институции не биха могли да бъдат по-дяволски измислени за хората с психични дисфункции.

Ние не сме безпомощни пред СДВ, затова в личностен аспект няма полза да се опитваме да прехвърлим отговорността за негативното поведение върху мозъчните си връзки. Това би ни превърнало в жертви. Колкото и солидни да са неврофизиологичните обяснения, децата, партньорите, приятелите и колегите никога не би трябвало да смятат за свое право да проявяват неуважение или грубост към някого. Опознаването на психологичните и биологичните механизми на СДВ ни дава карта, с чиято помощ да се ориентираме, но това е само карта – нищо повече. Въпреки че хората, които не разполагат с такава, ще се измъчват повече от неуспехите си, картата не бива да се бърка с пътя. От индивида зависи да начертае курса.

Някои родители се съпротивляват на идеята за СДВ от страх, че на детето им ще бъде лепнат етикет и категория. Не им допада мисълта за медицинска диагноза на дете, което видимо се справя доста добре и има проблеми само в определени области на функциониране. Тези страхове не са лишени от основание. Много често СДВ се възприема като присъда, която бележи детето като проблемен ученик, неспособен на нормални дейности. Езикът, който хората използват, е доста показателен. Те често казват за някого: „Той е СДВ“. Това действително е лепене на етикети; идентифициране на цялата личност с една слабост или увреждане. Никой не е СДВ и никой не бива да бъде дефиниран и категоризиран според този или кой да е друг свой проблем.

Установяването на СДВ при детето трябва да бъде просто път към разбирането, че за да му помогнем, трябва да приложим знания и творчески подход, вместо убеждение, че у него има нещо фундаментално или непоправимо сбъркано. Това схващане трябва да ни подтикне да подкрепим детето, за да реализира потенциала си, а не още повече да го ограничаваме.

Нормално е да се очаква, че дори по-широкоскроени хора биха имали проблем с приемането на диагнозата. По принцип режимът ни на мислене за болестите (в интерес на истината, и за всичко останало) не се погажда добре с неопределеността. Пациентът или има пневмония, или не. Или има заболяване, засягащо ума, или не. Всяко състояние на ума, смятано за „абнормно“, предизвиква дискомфорт у повечето хора. Но ако болестта не е строга категория; ако няма разделителна линия между „здрав“ и „нездрав“; ако „анормалното“ е просто по-голяма концентрация на нарушени мозъчни процеси у едни индивиди, отколкото у други? В такъв случай може би няма да съществуват фиксирани, неизменни мозъчни разстройства; всички бихме били уязвими за сривове и нарушения под влиянието на стресови обстоятелства. Всички бихме могли да полудеем. А може би вече сме.

СДВ предизвиква категориите „нормално“ и „ненормално“.

Ако трябваше да поставим тази диагноза на всеки, който показва някоя от характеристиките на синдрома, можеше просто да пуснем риталин в питейната вода и да назначим групова психотерапия на по-голямата част от индустриалния свят. Както посочват д-р Холуел и д-р Рейти в книгата си „Поривисто разсеяни“, СДВ е диагноза на мярата, не на категорията. В определен момент от човешкия континуум характеристиките на СДВ стават достатъчно натрапчиви, за да увредят функциите в една или друга степен.

Специалистите, които работят с деца или възрастни със СДВ, постигат по-лесно единодушие относно това как изглежда синдромът, отколкото какво представлява. Терминът „синдром“ или „разстройство“ сам по себе си е неточен. На медицински език той обозначава вид заболяване, каквото СДВ категорично не е. Думата обаче има и друг смисъл, който предхожда възприемането є в медицинската терминология.

– Ако притежавате много от характеристиките на СДВ – обяснявам на пациентите си, – и те нарушават реда в живота ви, значи имате СДВ. Какво е редът? Усещане за организация и подредба. Съзнателно да планирате последователност от действия. Да знаете кое къде е, какво сте направили и какво ви остава да свършите. А как наричаме липсата на ред и строй? „Разстройство“.

Самият аз не възприемам СДВ като синдром в медицинския смисъл на думата. Това не е заболяване, въпреки че някои влиятелни авторитети го наричат така. Той е нарушение, както например нарушеното зрение без наличието на заболяване.

Въпросът е откъде се вземат тези нарушения, подлежащите физиологични дисфункции и свързаните с тях поведенчески модели и психични проблеми. Към момента науката не дава категорични отговори въпреки изумителния напредък в знанията ни за мозъка през последното десетилетие. Като се има предвид какво знаем – и какво още не знаем, единствената проверка за всяко обяснение за синдрома на дефицит на вниманието е дали то звучи смислено с оглед на преживяванията на засегнатите и наличните научни данни, както и дали може да се използва в помощ на хората.

Практически всички автори на популярна литература по темата твърдят, че СДВ е наследствено генетично нарушение. Този възглед преобладава и в специализираните кръгове, с няколко сериозни изключения. Аз самият не съм съгласен с него.

Смятам, че ще разберем по-добре СДВ, ако анализираме живота на хората, а не части от тяхната ДНК. Наследствеността има важен принос, но далеч по-малък от този, който обикновено ѝ се отдава. В същото време не би имало никакъв смисъл да създаваме фалшиво противопоставяне между условията на живот и генетичното наследство. Такова рязко разграничение не съществува нито в природата, нито в съзнанието на кой да е сериозен учен. Ако в тази книга акцентирам върху средата и условията на живот, то е, за да насоча вниманието върху област, която повечето книги по темата пренебрегват и нито една не изследва в дълбочина. А това води до осакатяващи дефицити в терапиите, които предлагаме на хората.

Много биологични събития, свързани с тялото и мозъка, не са пряко програмирани в гените, така че когато казваме, че СДВ не е преобладаващо наследствен, ние по никой начин не отричаме биологичните му характеристики – както унаследени, така и придобити в резултат от опита. Генетичните схеми за архитектурата и работата на човешкия мозък се разгръщат в процеса на взаимодействие със средата. СДВ не отразява биологични дефекти в определени мозъчни центрове, но много от характеристиките му – включително биологичната основа, са неразривно свързани с физическите и емоционалните преживявания в света.

В СДВ има наследствено предразположение, но това е много далеч от твърдението за генетична предопределеност.  Предопределеността означава, че нещо непременно ще се случи. Предразположението само повишава вероятността да се случи в зависимост от обстоятелствата. Реализацията се влияе от много други фактори.

Към „Разпилян ум“