Отслабването, няма спор, е сред най-злободневните теми в ерата на масовото затлъстяване и хранителната зависимост.
Тъкмо на неразделната двойка затлъстяване/отслабване е посветена книгата „Диета, лекарства, допамин“ на лекаря, учения, изследователя д-р Дейвид Кеслър, която излезе на пазара с логото на издателство КИБЕА. Бестселърът на „Ню Йорк Таймс“ е ярък представител на компилацията „блестяща научна кариера с приложен ефект + личен опит“.
Подбрахме два любопитни откъса. В единия са изяснени биологичните механизми, блокиращи процесите на отслабване. Другият съчетава отличното познаване на материята, оптимизма, хладния разум и просто почтеността, разглеждайки революцията, която предизвика новият клас лекарства срещу затлъстяване (GLP-1). Резултатите от приложението им към момента са поразителни.
И както винаги, когато търсим информирано решение за здравословен проблем, имаме едно наум: ако науката е майката, разумният подход е бащата.
Към заинтересованите читатели. Тъй като новата мантра е, че хората не четели дълги текстове: Моля, прочетете избраното докрай, в т.ч. предупрежденията за евентуалните странични ефекти на новите лекарства за отслабване.
***
Глава 8. ПЪТУВАНЕТО
Знаем, че ултрапреработените храни задействат веригите на пристрастяване в мозъка, което е причина мнозина от нас да се борят с килограмите. Знаем също, че излишната висцерална мазнина е основна причина за много смъртоносни заболявания. Предвид тези реалности, от съществено значение е да разработим реалистични стратегии, които да ни помогнат да контролираме теглото си. За да се противопоставим успешно на пристрастяващите вериги или на системата за възнаграждение в мозъка и да успокоим „хранителния шум“, е необходимо да стимулираме чувството за ситост, което потиска глада. Следователно всяко ефективно лечение изисква разбиране както на механизмите, които активират системите за възнаграждение, така и на тези, които предизвикват засищане.
Един от начините да осмислим широкия спектър от влияния, водещи до хранителна зависимост, и действията, които можем да предприемем, за да ги неутрализираме, е да си представим везна, балансираща тези противоположни сили.
От едната страна са силите, които провокират храненето, като стимулират пристрастяващите вериги в мозъка и увеличават нашата податливост на сигналите, пораждащи силното ни желание за храна. Тук, разбира се, попадат ултрапреработените храни с техните неестествени комбинации от мазнини и захар, мазнини и сол, въглехидрати и сол, които са ни винаги подръка. Промените в кръвната захар и инсулина също играят роля. Умората и липсата на сън, стресът и депресията, гладуването и гладът, както и лекарствата, които причиняват напълняване, също могат да стимулират веригите за възнаграждение, за да повишат апетита и стремежа към храна. От решаващо значение е, че тези сили не ни карат да харесваме храната повече, а ни карат да я искаме повече.
На другото блюдо на везните са силите, които могат да увеличат чувството за ситост и да успокоят веригата на възнаграждението. Те включват новите лекарства срещу затлъстяване GLP-1 (глюкагоноподобен пептид-1), които действат, като намаляват времето за изпразване на стомаха, тоест времето, необходимо на храната да премине от стомаха в тънките черва, увеличавайки гаденето и потискайки реакцията за възнаграждение в мозъка. С други думи: тези лекарства често карат хората да се чувстват прекалено зле, за да се хранят. В допълнение към тези мощни лекарства има специфични храни и макронутриенти, които могат да увеличат ситостта или чувството за пълнота, като наред с други механизми стимулират освобождаването на ендогенния чревен хормон GLP-1. Разбира се, не всички тези сили са еднакви. В следващите глави ще разгледаме как определени механизми в мозъка работят във връзка с теглото и различните начини, по които можем да балансираме везните, като намалим чувствителността към възнаграждение и увеличим ситостта.
Пристрастяването е хронично, често рецидивиращо заболяване. Същото важи за затлъстяването и наддаването на тегло. Като се има предвид това, отслабването неизбежно е криволичещо пътуване.
Няма еднозначно решение, няма окончателно преодоляване на проблема.
И тъй като пристрастяването и затлъстяването са повлияни от голямо разнообразие биологични, психологични и социални фактори – от теглото на човека, през неговата податливост към „възнаграждението“ от храната до средата, в която всеки от нас живеe, – пътуването е не само непредсказуемо, но и уникално за всеки един.
Както вече споделих, аз имам опит, тъй като от младини се боря с теглото си. Въпреки това до неотдавна не бях разглеждал собствените си затруднения като доживотно пътуване, независимо от познатия цикъл: отслабване, купуване на нови дрехи, вяра в победата, повторно напълняване. Може би мисълта, че ще трябва винаги да се боря, беше прекалено плашеща. Житейските събития променяха фокуса ми, пренасочваха вниманието ми, издигаха на пътя ми нови препятствия и бариери. Но нито едно средство или стратегия не даваше напълно надежда; нищо не можеше да гарантира, че няма да се получи рецидив.
В началото на 2023 г. напуснах правителствената служба точно две години, след като бях поканен да оглавя операция Warp Speed („Светкавична скорост“) за администрацията на Байдън, отговаряйки за всички ваксини и медикаменти, използвани по време на пандемията от COVID-19. Две години бях привързан към бюрото си около 18 часа на ден седем дни в седмицата. Обиколката на талията ми беше по-голяма от всякога. Качих 18 килограма.
Така започнах познатото си пътуване, този път в обратна посока, назад към по-слабото ми аз. В миналото успявах да го постигна с нисковъглехидратна високопротеинова диета, както и с физически упражнения. Този път обаче след няколко месеца диета бях отслабнал само с около 3 килограма и започнах да ставам нетърпелив. По същото време се сдобих с камък в бъбреците, който ме прати в спешното отделение. Това ме насочи към ендокринолог за нещо, което в крайна сметка се оказа фалшив лабораторен резултат. Споменах на ендокринолога, че се опитвам да отслабна, но върви бавно и съм разочарован. Той сподели, че работи по клинично изпитване на някои от новите лекарства за отслабване, които аз също бях изучавал. Попита ме дали искам да опитам едно от тях. Под негово ръководство веднага си поставих инжекцията в кабинета му.
Бях изненадан [от резултата] не по-малко от всеки друг. Почти през цялата си кариера, от времето, когато учех медицина през 70-те години, до работата ми в Агенцията за контрол на храните и лекарствата през 90-те и след това, се съмнявах, че някога ще има...
Високоефективно лекарство за контрол над теглото
Храненето е сложна биологична дейност, дълбоко свързана с човешката нервна система, включително мозъчните вериги за учене, памет, мотивация, пристрастяване, енергия и изпълнителен контрол. Всяко лекарство, което потиска апетита, би следвало да въздейства върху тези вериги. Струваше ми се малко вероятно, че едно лекарство може да бъде достатъчно добре прицелено, за да въздейства само върху апетита, без да предизвиква сериозни нежелани странични ефекти.
Лекарствата GLP-1 са способни да атакуват директно апетита.
Към момента на появяването им FDA вече беше изтеглила от пазара повече от две дузини други лекарства за отслабване, защото се оказа, че предизвикват сериозни нежелани реакции. [...]
Освен неприятните или опасни странични ефекти, всички лекарства срещу затлъстяване, които се продаваха преди GLP-1, бяха предназначени да се използват единствено в комбинация с поведенчески промени; те не бяха самостоятелни решения за отслабване. И все пак от натрупаните проучвания и личния опит знаем, че е трудно да се придържаме към промяна в поведението, а и тя не е много ефективна. По своята същност диетите поставят човек в състояние на калориен дефицит – тялото изразходва повече енергия, отколкото приема, а това предизвиква симптоми на лишение.
Задачата на всяко лекарство срещу затлъстяване е да предизвика калориен дефицит, като същевременно сведе до минимум глада, свързан с лишенията, без да причинява сериозни нежелани реакции. За съжаление, почти всички лекарства срещу затлъстяване, т.е. за отслабване, преди GLP-1 просто не бяха достатъчно ефективни.
Тайната на успешното лекарство срещу затлъстяване, признават най-накрая изследователите, е насочена към гастроинтестиналните хормони. Този подход може да постигне равновесие между възнаграждението и ситостта, биологичните състояния, контролиращи количеството и видовете храна, които консумираме. Чрез пряко въздействие върху наградата и ситостта GLP-1 лекарствата могат да позволят на потребителите да намалят драстично калорийния прием, като същевременно до голяма степен избягват усещането за лишение. Накратко, GLP-1 лекарствата се доближават до онзи медикамент срещу затлъстяване, който не вярвах, че ще доживея да видя. [...]
Резултатите са забележителни.
Хората, които приемат GLP-1 лекарства, често могат да свалят 25% от телесната си маса, което е значителен напредък в сравнение с повечето предишни медикаменти за отслабване. Наред с намаляването на телесната маса, GLP-1 лекарствата носят и редица ползи за здравето: понижен риск от сърдечни, бъбречни и мастни чернодробни заболявания, по-ниско кръвно налягане, намалена тежест на липидните нарушения, намален риск от диабет тип 2 и вероятно от диабетна нефропатия.
На първата среща на Асоциацията по медицина на затлъстяването след пика на пандемията от COVID-19 лекарите бяха зашеметени от ефективността на новите лекарства срещу затлъстяване. Те бяха свидетели на значително намаляване на тегло, придружено от видими подобрения в традиционните показатели за здраве. „От моята гледна точка на ендокринолог и клиничен изследовател това е напълно различна епоха. На светлинни години от мястото, на което сме били, каза д-р Харолд Бейс, главен научен сътрудник на Асоциацията по медицина на затлъстяването.
Неотдавнашно проучване показа, че 65% от пациентите, участвали в клинично изпитване с GLP-1 лекарството тирзепатид, са свалили над 20% от телесното си тегло. Почти 1/4 от участниците са свалили над 30% от телесното си тегло. Това е почти същото количество, както при бариатричната хирургия. Само 3,7% от пациентите са свалили по-малко от 5%. [...]
Това беше зашеметяващ обрат на събитията. Представих си как хората, които се качват на кантара, изпитват силно вълнение, виждайки как теглото им намалява толкова бързо. Представих си хората да се приближават до добре зареден хладилник, както аз съм правил поне петдесет хиляди пъти, преди да го отворят, да погледнат вътре и вместо безразсъдно да грабнат нещо за ядене, да си кажат: „Уф, нищо не ме изкушава“. Представих си, че това ще стане норма някой ден в близко бъдеще.
За бивш скептик като мен новите GLP-1 лекарства са важна стъпка напред за овладяването на затлъстяването и за намирането на по-здравословен път в свята на ултрапреработените храни. Лекарствата са се превърнали както в културен, така и в медицински феномен. Очаква се продажбите на GLP-1 лекарствата да надхвърлят 40 млрд. долара годишно до края на 2024 г. Според скорошно проучване приблизително един от осем американци казва, че е пробвал едно от новите GLP-1 лекарства.
С появата на лекарства срещу затлъстяване за пръв път в историята на медицината имаме възможността да потискаме специфично пристрастяващите невронни пътища, което ни позволява да променим значително телесното си тегло. Не е просто или лесно, нито може да стане за една нощ. Въпреки това, с подходяща медицинска помощ и подходящи средства намаляването на теглото сега е значително по-постижимо.
Лекарствата за отслабване не са за всеки и не са без сериозни рискове.
Отчасти това е така, защото те действат само докато се приемат; към момента не е известен метод за спирането им, който да не предизвиква увеличаване на теглото. Ефективността им е силно променлива и индивидуална. Хората свалят различно количество килограми; някои дори наддават, приемайки GLP-1 медикаменти. При някои хора тези лекарства дори почти обезсмислят храненето. Съществуват вече известни и все още неизвестни странични ефекти. Фактът, че лекарствата срещу затлъстяване се смятат за „лекарства завинаги“, които хората трябва да приемат до края на живота си, е особено притеснителен, като имаме предвид, че все още не можем да знаем всички по-дългосрочни неблагоприятни последици за здравето. От друга страна, има значителни ползи за физическата и психическата кондиция на мнозина от нас.
С времето разбрах, че отслабването и последващото поддържане на килограмите все още е сложен процес. Докато лекарствата срещу затлъстяване ни дават силен попътен вятър, който ни тласка в правилната посока и прави пътя по-лек, отколкото беше само преди няколко години, ние все пак трябва да се справим с хранителната зависимост по различни начини. Лекарствата срещу затлъстяване са блестящият нов инструмент, но другите средства са били на разположение през цялото време: диета, упражнения и поведенчески терапии. Разликата сега обаче е, че в тази нова ера на хранителна зависимост и с нарастване на броя на лекарствата срещу затлъстяване, тези средства вече не вършат същата работа.
Теорията за самоконтрола, която е в основата на лечението на затлъстяването, вече е изчерпала своята полезност като основен фактор за промяна в поведенческата терапия,
заяви професор Майкъл Лоу, психолог, който от 40 години изучава поведенческото лечение на затлъстяването, по време на уебинар, организиран от Асоциацията за изучаване на затлъстяването в Обединеното кралство през 2021 г. В продължение на десетилетия д-р Лоу е бил консултант на Weight Watchers International, чиято програма се основава предимно на поведенчески промени. Но тук той косвено признава, че тези и други програми вече не са адекватни за справяне с нарастващите темпове на затлъстяването.
Д-р Стивън Нисън, професор по медицина в клиниката в Кливланд, е още по-прям, що се отнася до неефективността на консултирането на пациенти за диета и упражнения в дългосрочен план. Клиничното проучване Look AHEAD от 2013 г., финансирано от Националните институти по здравеопазване, беше най-продължителното и най-мащабното рандомизирано контролирано проучване на промените в начина на живот, свързани с диетата и физическата активност, с ефект върху сърдечносъдовата система. Според д-р Нисън резултатите бяха „пълна катастрофа“.
Националните институти по здравеопазване похарчиха 100 млн. долара. „Те (участниците) имаха треньори. Намалиха калорийния прием и увеличиха физическата активност – каза д-р Нисън. – Наблюдаваха хората за максимален период от 13,5 години и средна продължителност от 9,6 години. Те проследиха случаите на сърдечносъдова смърт, нефатални инфаркти на миокарда, нефатални инсулти или хоспитализация поради ангина. Това не даде резултат. Нямаше никаква полза.“
Истината е, че малко диети или други методи за отслабване дават резултат в дългосрочен план.
Знаем, че на хората им е трудно да се придържат към режими, основани върху начина на хранене или поведение. Те губят търпение или продължават да се стараят, но все пак не отслабват достатъчно или, както Евелин Триболи и Елиз Реш посочват в програмата си „Интуитивно хранене“, смятат, че диетите създават нездравословна, антагонистична връзка със собственото тяло.
Трябва обаче да гледаме на тези опции по различен начин. Хората все пак са длъжни да обръщат внимание на правилното хранене. Необходимо е да умеят да регулират поведението си. Също така нито една от тези техники, дори и лекарствата срещу затлъстяване, не работи за всички хора по всяко време. Реалистично погледнато, пътят изисква да изберете най-доброто за вас сред тези възможности – лекарства, хранене, физическа активност и поведенческа терапия – и да разберете как да ги комбинирате или да промените акцента, ако един подход започне да губи ефективността си. Защото, макар и всеки от тези методи поотделно да не работи вечно, те са важни части от една обща система.
Винаги ще се изисква определена доза усърдие, за да балансирате по ръба на здравословното тегло, но ако разбирате невронните и биологичните сили, които действат, както и най-ефективните начини за справяне с отслабването в този нов контекст, е възможно да запазите баланса си през целия път.
Глава 9. БИОЛОГИЧНИТЕТЕ СИЛИ, КОИТО СЕ ПРОТИВОПОСТАВЯТ НА ОТСЛАБВАНЕТО
В допълнение към зависимостта има определени принципи на функциониране на телесното тегло, които трябва да бъдат разбрани, за да се проумее защо е толкова трудно да се отървем от токсичните мазнини. Част от това, което го прави толкова трудно, е, че освен да лекуваме пристрастяване, трябва да се справяме и със сложната физиология на теглото. Всички диети, лекарства и операции действат чрез създаване на енергиен дефицит. Ако консумирам по-малко и правя повече упражнения, това може да създаде енергиен дефицит.
Така например, ако консумирам 1000 калории на ден, но изгарям 1700 калории на ден, очаквам да отслабна. Но горчивата истина е, че не е достатъчно само да се създаде енергиен дефицит. Защото усети ли тялото енергиен дефицит, хомеостатичната система увеличава апетита и намалява количеството енергия, което тялото изгаря. В определен момент тялото ни е програмирано да се бори срещу намаляване на теглото. И все пак никой никога не ви го казва. Мантрата е проста: яжте по-малко, спортувайте повече. Никой никога не предлага по-точната аксиома: яжте по-малко, спортувайте повече и компенсаторните системи на тялото ще саботират вашите усилия.
Оттук следва, че ако продължа да приемам по-малко калории, отколкото изгарям, теглото ми в крайна сметка ще се стабилизира; тялото се превръща в по-малка пещ и изгаря по-малко калории. Просто казано, колкото по-малко консумирам, толкова по-малко ще изгаря тялото ми. „По принцип имаме две отрицателни обратни връзки, при които промените в телесното тегло водят до компенсаторни промени в разхода на калории и апетита, които се противопоставят на промените в телесното тегло – обяснява д-р Кевин Хол от Националните институти по здравеопазване. – Сякаш системата се опитва да поддържа базовото телесно тегло, което е било преди вашата намеса.“
Изследователската лаборатория на д-р Хол, където той проучва и влиянието на средата върху хранителните навици на хората, е създала математически модели за количествено измерване на силата на тези обратни връзки. Той е доказал, че за всеки свален килограм нашите тела намаляват количеството изгаряни калории средно с 25 калории на ден. Така например, ако човек отслабне с 10 кг, той ще изгаря с 250 калории по-малко на ден, отколкото, преди да отслабне. А обратната връзка, контролираща апетита, е дори по-силна. За всеки свален килограм от теглото апетитът се увеличава с допълнителни 95 калории дневно. Както обобщава д-р Хол: „Това е огромен механизъм за обратна връзка, който възпрепятства поддържането на тези промени в начина на живот.“
Това ни връща към знаковото проучване на д-р Розенбаум, в което пациентите със затлъстяване губят 10 до 50% от теглото си и в резултат на това се забавя метаболизмът им, намалявайки разхода на енергия с 300 до 400 калории дневно. В същото време апетитът им се увеличава.
Комбинацията от забавен метаболизъм и повишен апетит прави много лесно възвръщането на теглото. Следователно лечението на противодействащите сили – хомеостатичната система, нашите пристрастяващи вериги и увеличаването на хормоните на апетита, както и намаляването на хормоните на ситостта – е единствената ни надежда за поддържане на трайно намаляване на теглото. Показателните признаци, че тези сили надделяват, включват прекомерен апетит и намалено чувство на ситост. Всеки подход към отслабване, който не намалява тези два ключови симптома, няма да бъде ефективен в дългосрочен план. Както казва д-р Карел льо Ру, винаги можете да разберете дали едно лечение ще бъде успешно, ако човекът, който отслабва или е отслабнал, каже: „Не се чувствам гладен, чувствам се по-сит и не мисля за храна през цялото време“. В допълнение към намаления апетит и повишеното чувство на ситост, промяната в хранителните предпочитания, включително желанието за по-малки порции и по-малко храни с високо съдържание на мазнини и захар, подпомага усилията за отслабване.
Следователно, за да отключим отслабването и да го поддържаме, трябва да повлияем не само върху пристрастяващите вериги, но и върху основната енергийна биология на тялото.
